Prevención del Virus Sincicial Respiratorio (VSR)

Course Overview

El VSR es el principal agente causal de infección respiratoria aguda en lactantes y niños pequeños en todo el mundo, y si bien, la mayoría de estos casos corresponden a cuadros leves, se estima que el 20-30% pueden desarrollar compromiso respiratorio bajo durante la primo-infección y evolucionar a formas potencialmente graves. Además, es un patógeno importante en otros grupos de riesgo, como los lactantes prematuros y los niños con displasia broncopulmonar o enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente inestable, con una tasa de hospitalización 4 a 5 veces mayor en estas poblaciones respecto de los lactantes previamente sanos sin factores de riesgo. El desarrollo de la inmunización frente al VRS ha si do un camino largo y tortuoso, prácticamente sin avances durante más de 60 años por el antecedente de una mala experiencia previa de falta de seguridad (vacuna desarrollada en la década de 1960, inactivada con formalina) y por la capacidad del VRS para eludir el sistema inmune favoreciendo las reinfecciones e impidiendo una respuesta inmunológica robusta y duradera. El descubrimiento de la configuración pre y posfusión de la proteína F y de los loci a los que se unen los anticuerpos neutralizantes ha revolucionado las estrategias preventivas, permitiendo el desarrollo de estrategias (para embarazadas, lactantes

mayores/niños y ancianos), así como de anticuerpos monoclonales (en menores de seis meses e individuos de riesgo). Hasta el año pasado, en Argentina solo se disponía del Palivizumab como único método de profilaxis contra VSR, un anticuerpo monoclonal humanizado contra la glicoproteína F, utilizado para prevenir la enfermedad severa por VSR en recién nacidos extremadamente prematuros o aquellos con cardiopatía congénita o enfermedad pulmonar crónica, pero su alto costo y la necesidad de varias administraciones dificulta su uso. Recientemente han sido aprobadas tres estrategias: un anticuerpo monoclonal de nueva generación, Nirsevimab, con mayor potencia y vida media y dos vacunas de subunidades proteicas recombinantes, ambas para ser administradas a los ancianos y una de ellas además, demostró ser segura y efectiva en personas gestantes para prevenir la enfermedad grave en sus lactantes

Las distintas estrategias de inmunización se basan en:

1. Vacunas a virus atenuados/quiméricos:

administradas por vía intranasal para replicar en el tracto respiratorio superior de lactantes y niños entre seis meses y cinco años, para prevenir la enfermedad severa en esta población y también disminuir la transmisión a niños más pequeños y ancianos debido al efecto de “inmunidad de rebaño”.

2. Vacunas a subunidad:

incluyen proteína F completa en sus estados pre y post fusión en formulaciones con y sin adyuvantes; dirigidas a las poblaciones ancianas para prevenir enfermedades graves y a las mujeres embarazadas para estimular la inmunidad preexistente a fin de aumentar la transferencia transplacentaria de anticuerpos específicos del VSR a los lactantes. Recientemente se han aprobado 2 vacunas que contiene la proteína F en estado pre-fusión, una de ellas para ser administrada a mujeres gestantes, demostrando alta eficacia en la prevención de la enfermedad grave en sus lactantes.

3. Vacunas basadas en vectores:

incluyen vectores replicativos de alfavirus, adenovirus y virus vaccinia Ankara modificado que codifican para los antígenos de superficie del VSR; están dirigidas a poblaciones pediátricas y ancianos.

4. Vacunas basadas en ácidos nucleicos:

utilizan ARN mensajero que codifican para antígenos de superficie de VSR; dirigidas a las poblaciones pediátricas y ancianos.

5. Anticuerpos monoclonales humanizados:

neutralizan en el sitio antigénico Fi (Ø) en la conformación pre-fusión de la proteína F ubicada en la superficie viral y de esta forma, previene el cambio conformacional necesario para fusión de la envoltura del VSR con la membrana plasmática celular del epitelio respiratorio. Sin fusión, el virus no puede ingresar en la célula y no puede replicarse.

Vacunación de personas gestantes

Características:

vacuna de subunidad de proteína recombinante bivalente que contiene cantidades iguales de antígenos F (preF) de prefusión estabilizados de los dos principales subtipos de VSR: A y B. Población Objetivo: indicada a todas las personas gestantes entre las semanas 32.0 y 36.6 del embarazo para la prevenir la infección respiratoria del tracto inferior (IRTI) en lactantes hasta los 6 meses de edad. Composición y dosis: Cada dosis de 0,5 ml de solución reconstituida de vacuna recombinante bivalente contra VSR contiene: 60 μg de antígeno de prefusión F estabilizado del VSR del subgrupo A y 60 μg de antígeno de prefusión F estabilizado del VSR del subgrupo B. Utiliza los dos genotipos dominantes: Ontario (RSV A) y Buenos Aires (RSV B). La glicoproteína F es estabilizada en la conformación de prefusión y producida en células de ovario de hámster chino mediante el uso de tecnología de ADN recombinante. Excipientes: clorhidrato de trometamol, sacarosa, manitol, polisorbato 80 y cloruro de sodio.

Forma farmacéutica:

Polvo y disolvente para suspensión inyectable. Conservación: En heladera entre 2°C-8°C. No se debe congelar. Después de la reconstitución se debe administrar inmediatamente o en las 4 horas siguientes si se conserva entre 15°C y 30°C.

Inmunidad y eficacia:

Los resultados principales del ensayo en fase III (MATISSE), un ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo fue diseñado para evaluar la eficacia, la seguridad y la inmunogenicidad de la vacuna bivalente que contiene la subunidad F en su estado prefusión (VSR preF) de los tipos A y B del VRS. Se reclutaron 7400 mujeres sanas embarazadas ≤ 49 años, que fueron aleatorizadas en una proporción de 1:1 para recibir una dosis única de 120 µg de la vacuna o un placebo entre la 24 y 36 semanas de gestación. Se demostró una eficacia vacunal para IRTI atendida médicamente en el lactante del 51,3 % hasta los 180 días y para la IRTI grave del 81,8 % en los primeros 90 días y del 69,4 % hasta los 180 días.

Administración simultánea con otras vacunas:

puede ser coadministrada las otras vacunas indicadas durante el embarazo (triple bacteriana acelular, antigripal y COVID-19). Si bien en un estudio de administración concomitante con vacuna triple bacteriana acelular en mujeres no gestantes se observaron menores medias geométricas de concentraciones (CMG) de anticuerpos contra los antígenos de la tos ferina acelular (toxina pertussis, hemaglutinina filamentosa y pertactina) esta reducción no tiene impacto clínico y el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) recomienda la administración concomitante.

Esquemas recomendados:

dosis única de la vacuna bivalente RSVpreF entre las semanas 32.0 y 36.6 del embarazo, durante la temporada de circulación del VSR, determinada mediante la vigilancia epidemiológica.

Vía y sitio de administración:

Intramuscular en el músculo deltoides (tercio superior externo del hombro). Precauciones: se observó un desequilibrio numérico en los nacimientos prematuros en quienes recibieron vacuna en comparación con quienes recibieron placebo. Para evitar el riesgo potencial de nacimiento prematuro se indica la vacunación entre las semanas 32 y 36 de la gestación.

Contraindicaciones absolutas:

Antecedente de reacción alérgica grave (p. ej., anafilaxia) a cualquier componente de la vacuna.

Seguridad:

Los efectos secundarios más frecuentes fueron dolor en el lugar de la inyección(40,6%), cefaleas (31,0%), mialgia (26,5%) y náuseas (20,0%). Entre las personas gestantes que recibieron vacuna, el 1,8% presentó trastorno hipertensivo (preeclampsia), en comparación con el 1,4% de las personas que recibieron placebo. El bajo peso al nacer y la ictericia ocurrieron con mayor frecuencia en las personas vacunadas pero esas diferencias no resultaron estadísticamente significativas. La información de prescripción de la vacuna incluye una advertencia que informa un desequilibrio numérico en los nacimientos prematuros en los vacunados (5,7%) en comparación con los que recibieron placebo (4,7%). Los datos disponibles son insuficientes para establecer o excluir una relación causal entre el parto prematuro y la vacunación. Dado que los partos prematuros se presentaron más de 30 días después de la vacunación y para minimizar el eventual riesgo se indica la vacunación entre las semanas 32 y 36 de gestación.